CARCINOMA PAPILAR TIROIDEO EN PACIENTE PEDIÁTRICO

Paciente varón de 8 años de edad con un tiempo de enfermedad de seis meses caracterizado por tumoración cervical no dolorosa. Al examen clínico se evidencia el lóbulo tiroideo izquierdo de aproximadamente 1.5 cm a la palpación. No dolorosa, de consistencia firme. La ecografía evidencia un nódulo sólido, de patrón heterogéneo, que mide 32 mm en su diámetro mayor y ocupa la totalidad del lóbulo tiroideo izquierdo. No adenomegalias. En la gammagrafía observan un nódulo tibio en el lóbulo izquierdo de la tiroides. Se le efectúa la biopsia con aguja fina del nódulo y es enviado para el diagnóstico citopatológico.
MUESTRA: Biopsia con aguja fina de tiroides (lóbulo izquierdo)
TÉCNICA: Citología convencional
COLORACIÓN: Papanicolaou

En la muestra se observa estructuras glandulares formando papilas (proyecciones digitiformes de tejido conectivo cubierto por epitelio glandular). El citoplasma es levemente rosado, núcleos no hipercromáticos que evidencian algunas pseudoinclusiones y hendiduras.

DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO

Carcinoma papilar de tiroides

El paciente fue sometido a tratamiento quirúrgico y el examen histopatológico confirmó el diagnóstico, Carcinoma papilar clásico.

COMENTARIO

Los nódulos tiroideos en niños son de baja incidencia. Pero, el riesgo de malignidad (alrededor del 20%) es mayor que en los adultos (10%). Además, este riesgo es más alto en los varones que en las niñas (25% .frente a 13%). El Carcinoma Papilar es largamente el tipo histológico más frecuente frente a los otros tipos.

En la citología, el carcinoma papilar es diagnosticado principalmente por la evaluación de la estructura tisular y de las características celulares, en especial de las nucleares. Si bien el tipo más frecuente es el clásico, no es muy habitual, aunque tampoco raro, observar las papilas completamente conformadas (como en el presente caso presentado). Es decir, que se evidencie el tallo fibrovascular cubierto de epitelio glandular. 

Aquí mostramos las imágenes de la gammagrafía con tecnecio 99m.

CUELLO UTERINO: LEPTOTHRIX Y TRICHOMONAS

El Leptothrix es una bacteria filiforme que se observan a manera de cabellos. Es frecuente que su infección esté asociada también a Trichomonas. No así lo contrario.

Imágenes de un extendido citológico de cuello uterino en el cual se aprecia la coexistencia del Leptothrix y las Tichomonas (indicadas con T). 

Citología convencional. Coloración de Papanicolaou.

CERVICITIS LINFOCÍTICA

 La cervicitis linfocitaria o folicular se caracteriza, en la histopatología, por la presencia de tejido linfoide por debajo del epitelio cervical.

En las muestras citológicas se pueden observar, además de las células epiteliales, todos los elementos de los folículos linfoides: linfocitos en diferentes estadíos de maduración incluyendo centrocitos y centroblastos. Además se pueden identificar algunas células plasmáticas e histiocitos conteniendo cuerpos tingibles.

Es una entidad poco frecuente y su importancia radica en que puede ser fuente de sobrediagnóstico de malignidad, sobre todo si la muestra está fijada defectuosamente y el observador es inexperto.

Coloración: Papanicolaou

Técnica: Citología convencional

LAVADO BRONQUIAL: ASPERGILLUS

Paciente varón de 73 años con antecedente de tuberculosis pulmonar con tratamiento completo hace 2 años. Ingresa por cuadro agudo de tos con hemoptisis y disnea leve. El examen radiográfico evidencia bronquiectasias. Se le solicita examen seriado para el BK en esputo y residuo gástrico, todos con resultado negativo. Le efectúan una embolización para la hemoptisis y envían una muestra para el estudio citopatológico.

Muestra: lavado bronquial

Técnica: citología convencional

En las láminas coloreadas con Papanicolaou se evidencia exudado purulento, con focos de necrosis y la presencia de hifas tabicadas y ramificadas.

En la coloración de Diff Quick se colorean más y pueden observarse mejor.

Diagnóstico

NEGATIVO PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS

PRESENCIA DE HIFAS DE ASPERGILLUS

Comentario:

El aspergillus es un hongo oportunista que infecta sobre todo a pacientes inmunocomprometidos. Es frecuente que sobreinfecte cavidades y bronquiectasias en pacientes con antecedentes de tuberculosis. Se puede observar como hifas tabicadas y ramificadas en un ángulo aproximado de 45 grados. Son evidentes en la coloración de Papanicolaou y también pueden ser útiles el PAS y el Diff Quick.

Fotografías de la TAC de tórax.

SCREENING CITOLÓGICO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

 El screening del cáncer de cuello uterino es una de las armas fundamentales para reducir el número de muertes por esta causa, así como para reducir los costos asociados al manejo de los casos avanzados.

 El exámen citológico (PAP) ha sido el método más usado para este screening. En los países desarrollados su implementación desde décadas atrás fue la clave para la reducción de la morbilidad y mortalidad. Pero, en los países en desarrollo el éxito no fue tan notorio y en muchos de ellos el cáncer de cuello uterino sigue siendo todavía uno de los principales problemas de salud pública.

 Actualmente existen métodos moleculares basados en la identificación de partículas virales del HPV que han mejorado la eficiencia del screening. Pero, no ha sido adoptado como el método principal en los países en desarrollo debido principalmente a factores económicos.

 Mientras tanto, el PAP continúa siendo una herramienta útil para el screening del cáncer de cuello uterino. Es esta su importancia.

 ¿Qué es el screening citológico?

 El tamiz o la criba son los instrumentos utilizados para el proceso de separar el trigo de la paja y otras impurezas.

 La idea del screening, en el sector salud, se refiere a las pruebas para identificar a los enfermos en una población aparentemente sana.

 El screening citológico es, entonces, la detección de casos utilizando la citología. Se busca identificar los casos malignos (cáncer) y las lesiones con potencial maligno en mujeres sin síntomas o signos que sugieran cáncer (sangrado o dolor vaginal, lesión sospechosa visible). Pero, esta no es una prueba de laboratorio más. Si usamos la citología convencional (no automatizada) es un procedimiento de búsqueda que depende mucho del observador. No es pasiva, sino todo lo contrario.

 

Momentos del screening citológico

Nos referimos a la identificación e interpretación que en personas entrenadas son casi simultáneos.

 1. Identificar el elemento anormal

Este paso puede ser fácil en algunos casos, pero puede ser muy difícil en los casos con pocas células anormales.

El observador debe tener algunos requisitos:

·         Conocimiento

Es decir, debe saber qué buscar. En el screening se desea detectar el cáncer (carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma) y lesiones con potencial maligno (lesiones intraepiteliales o displasias). También se consideran las atipias (escamosas y glandulares).

·         Actitud activa

Es muy importante “querer encontrar”. Influyen negativamente el exceso de trabajo, el agotamiento e inclusive problemas psicológicos propios del observador.

·         Sistemática

Se debe examinar de manera ordenada toda la muestra (lámina).

 2. Interpretar

El observador plantea un diagnóstico. Depende de su conocimiento y experiencia.

 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (HSIL)

 

LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LSIL)

 

¿Cómo efectuar el screening?

1. El observador recibe la muestra procesada (fijada, coloreada y montada).

2. Empezar el recorrido de toda la lámina (de manera horizontal o vertical) con el objetivo de 10X.

3. Simultáneamente a la búsqueda, se realiza la evaluación de la calidad de la muestra (extensión, fijación, celularidad, coloración, montaje, presencia sangre o pus que cubre las células).

4. Si se detecta una célula o grupo de células sospechosas, se debe observar al aumento de 40X para ver los detalles celulares.

5. Una vez de terminado el recorrido (y de efectuarla más de una vez si fuera necesario) se plantea el diagnóstico preliminar (del screening).

 Resultados

Caso positivo

Es el caso en el que se identifica el posible caso de cáncer (carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma), lesión con potencial maligno (lesión intraepitelial o displasia) o atipia (escamosa o glandular).

Caso negativo

El que no se no se identifica alguno de los diagnósticos mencionados anteriormente.

 ¿Cuál es siguiente paso al screening?

Casos positivos: Pasa al médico anatomopatólogo para establecer el diagnóstico citopatológico.

Casos negativos: Pasan al proceso de control de calidad.

ADENOCARCINOMA PULMONAR

Paciente varón de 86 años con masa pulmonar.

Procedimiento: Biopsia con aguja

Técnica: Citología convencional

Coloración: Papanicolaou

Se evidencian grupos de células glandulares con características de malignidad. Las flechas señalan macrófagos con pigmento marrón a negruzco en el citoplasma (partículas de carbón).

DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO

ADENOCARCINOMA

COMENTARIO

Estos macrófagos, en algunos casos, pueden dar una falsa sospecha de melanoma. 

El diagnóstico debe efectuarse, en primer lugar, por las características de las células tumorales. En el presente caso la citología corresponde a una neoplasia glandular. 

Por otro lado, en el melanoma el pigmento melánico es marrón y se encuentra tanto en las células neoplásicas así como en los macrófagos.

BLOQUE CELULAR: ADENOCARCINOMA METASTÁSICO

Paciente varón de 80 años que ingresa por masa pulmonar izquierda con derrame pleural ipsilateral.

Se le realizó una toracocentesis y envía la muestra de para el examen citopatológico.

Se procedió al estudio de citología convencional y de bloque celular que mostramos a continuación.

´TÉCNICA: Bloque celular (cell block)

COLORACIÓN: Hematoxilina - eosina.

Al examen microscópico se evidencia grupos de células glandulares con características de malignidad, núcleos vesiculosos, citoplasma eosinófilo granular, se evidencian algunas micro y macrovacuolas, forman túbulos, acinos y micropapilas.

Diagnóstico citopatológico

ADENOCARCINOMA METASTÁSICO

Comentario

El bloque celular es una técnica de la citopatología que tiene grandes ventajas

• Mejora la sensibilidad de la prueba.
• Permite evaluar la arquitectura tisular.
• Se puede efectuar técnicas adicionales de histoquímica, inmunohistoquímica y pruebas moleculares.
• El bloque de parafina posibilita el archivo más eficiente del caso. 

El volumen necesario para el estudio es relativo. Con una cantidad de 50 ml o más puede ser suficiente. El requisito más importante es que el líquido tenga sedimento celular. 

PORQUE NO TODO ES CORONAVIRUS. ADENOCARCINOMA METASTÁSICO EN LÍQUIDO PLEURAL

En estos días la atención de los medios de comunicación está enfocada en la pandemia del Covid-19. Pero, este no es el único problema de salud de la población.
Somos muchos los médicos, y el personal de salud, que trabajamos en la atención de pacientes con otras dolencias que deben ser atendidas con prontitud. Como el presente caso.

Paciente, una mujer de 62 años, con diagnóstico de carcinoma gástrico hospitalizada por derrame pleural. Es sometida a una toracocentesis y envían el líquido para su estudio.
Técnica: Papanicolaou convencional.
Diagnóstico citopatológico: Adenocarcinoma metastásico.
Descripción: Células glandulares malignas, algunas con características tipo anillo de sello.

MISCELÁNEA: LOS OJOS DE ANITA LA HUERFANITA

Cuando las pseudoinclusiones nucleares abarcan casi la totalidad del área nuclear, se le conoce como  "núcleo en ojo de Anita la huerfanita".

Imagen correspondiente a biopsia con aguja fina de un carcinoma papilar de tiroides.
Citología convencional, coloraciòn de Papanicolaou.

GÁNGLIO LINFÁTICO: CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES METASTÁSICO

Paciente varón de 35 años que acude por adenopatías cervicales izquierdas. En el examen clínico le evidencian ganglios linfáticos indurados, poco móviles, en cadenas cervicales II, III y IV, asimismo pequeño nódulo tiroideo ipsilateral. Toman biopsia con aguja fina y la envían para el diagnóstico citopatológico.

Técnica: Papanicolaou convencional.

La muestra de tiroides fue insatisfactoria por estar constituida solo elementos de la sangre.

En las muestras de ganglio linfático no se observa tejido linfoide sino una proliferación de células con núcleos redondos, algunos ovalados, borde liso, cromatina finalmente granular y nucleolo incospicuo. El citoplasma es levemente rosado, evidente solo en algunas células. Estas células se ordenan en un patrón de apariencia folicular, sin mucha anisocitosis lo que le da un aspecto homogéneo.

Sin embargo, la homogeneidad celular es interrumpida por la presencia de algunas células grandes con núcleos hipercromáticos, bordes algo irregulares, cromatina gruesa y citoplasma amplio levemente rosado.

Entre las células se observa, por áreas, un material rosado acelular, amorfo que sugiere ser amiloide.

DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO

Carcinoma metastásico

Hallazgos compatibles con carcinoma medular tiroideo

El estudio histopatológico confirmó el diagnóstico de carcinoma medular de tiroides con metástasis a ganglios linfáticos regionales.

Comentario
Son de utilidad las pruebas auxiliares.

• Inmunohistoquímica

Positivo para marcadores neuroendocrinos: calcitonina, sinaptofisina, cromogranina, etc. El TTF-1 puede marcar pero débilmente.
Es negativo para tiroglobulina.

• Histoquímica

Rojo de Congo: para demostrar el amiloide.

Indagar los antecedentes personales y familiares para determinar si es un caso esporádico, familiar o ser parte de un cuadro de neoplasia endocrina múltiple (MEN) 2A o 2B.

GALERÍA DE IMÁGENES: CÉLULAS MIOEPITELIALES DE MAMA

Células mioepiteliales (llamadas también células bipolares)

En la coloración de Papanicolaou se observan como pequeños núcleos desnudos, alargados e hipercromáticos distribuidos por dentro y por fuera de los grupos de células glandulares (es útil enfocar con el micrométrico para visualizarlos mejor).

Imágenes de biopsia con aguja fina de mama.

Técnica: Papanicolaou convencional.

CITOLOGÍA DE MAMA: FIBROADENOMA

Paciente mujer de 33 años que acude por nódulo mamario de 2 cm de diámetro, no doloroso, móvil, de bordes definidos.

Se le efectúa una biopsia con aguja fina.

Técnica: Papanicolaou convencional.

Se observa abundantes células ductales agrupados en monocapa con células mioepiteliales. Estos grupos tienen los bordes bien definidos y por fuera se evidencia células fusiformes (estromales).

Algunas monocapas no tienen los bordes tan definidos, pero se evidencia la presencia de células mioepiteliales que sobresalen en los grupos por su forma fusocelular y su coloración más intensa.

El componente estromal se presenta también como fragmentos de tejido conectivo.

En esta imagen se observa ambos componentes: epitelial y estromal.

Las células ductales son generalmente homogéneas, pero en algunos grupos se puede evidenciar atipia por el mayor tamaño nuclear, la superposición de los núcleos y la evidencia de nucleolo.

En otras áreas se evidencian grupos poco cohesivos de células ductales atípicas. Pero también se observa las células estromales.

Otra área de células ductales atípicas en pequeños grupos y algunas sueltas. En el fondo se evidencian las células estromales.

Diagnóstico citopatológico
FIBROADENOMA

Comentario:
- El fibroadenoma se presenta como una proliferación celular bifásica: epitelial y estromal.
- Componente epitelial: Grupos epiteliales en monocapas de células ductales y algunas células miopepiteliales.
- Componente estromal: Células del tejido conectivo sueltas o en fragmentos.
- Atipia: A veces puede evidenciarse atipia, de leve o severa inclusive. Los grupos pueden mostar superposición nuclear, los núcleos se presentan grandes con cromatina algo gruesa y nucleolo. Así como también se pueden observar células atípicas en grupos poco cohesivos o sueltas.
- Puntos clave: Para el diagnóstico de fibroadenoma, y evitar un sobrediagnóstico de atipia o malignidad, se debe evidenciar una proliferación bifásica con presencia de células mioepiteliales en los grupos epiteliales. Es importante el correlato con los datos clínicos y las imágenes en los casos de observar atipia severa.